Zgłoszenie do publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej lub poradni specjalistycznej

Pola formularza, których wypełnienie nie jest obowiązkowe zostały oznaczone etykietą "opcjonalnie".

Miejscowość i data zgłoszenia

Miejscowość

Data

Adresat zgłoszenia

Zobacz rejonizację placówek (pobierz PDF 1 MB)

Adresat

Dane osoby zgłaszającej

Osoba zgłaszająca

Nazwisko

Imię lub imiona

Ulica

Numer budynku

Numer lokalu (opcjonalnie)

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

Telefon

E-mail

Dane: dziecka, ucznia lub słuchacza

Obywatelstwo polskie

Nazwisko

Imię lub imiona

PESEL

Data urodzenia

Dane adresowe zostaną skopiowane z sekcji "Dane osoby zgłaszającej".

Ulica

Numer budynku

Numer lokalu (opcjonalnie)

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

Dane: szkoły, przedszkola lub placówki

Osoba zgłaszana uczęszcza do: szkoły, przedszkola lub innej placówki oświatowej

Nazwa: szkoły, przedszkola lub placówki

Klasa lub grupa

Ulica

Numer budynku

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

Powód zgłoszenia

Uzasadnienie

Zgody i oświadczenia wyrażane przez zgłaszającego

Zgody i oświadczenia obowiązkowe

Oświadczam, że wiem o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych, ich poprawiania, jak również, że podanie tych danych nastąpiło w oparciu o funkcjonujące przepisy prawa, zgodnie z pkt 32, 42, 43 i 171 preambuły, art. 4 pkt 11, art. 5 ust. 1 lit.b, art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - Dz.U. EU L. z 2016r. Nr 119. 2. Szczegóły dotyczące przysługujących praw znajdują się w Klauzuli Informacyjnej.

Wyrażam zgodę na czynności diagnostyczne i postdiagnostyczne niezbędne do załatwienia sprawy.

Zgoda opcjonalna

Wyrażam zgodę na kontaktowanie się osób badających z pracownikami przedszkola/szkoły w zakresie niezbędnym do załatwienia sprawy.

Przejście do podsumowania zgłoszenia

Rezygnuj